Министерство здравоохранения
Самарской области


Поиск лекарств в наличии в аптеках г. Самары


Электронная регистратура

 


Методическая копилка

Необычный варикоз

 

О существовании такого заболевания, как варикозное расширение вен нижних конечностей, слышали все. Гораздо меньше внимания уделяется другой, не менее серьезной патологии – варикоцеле.

Варикоцеле - это расширение и варикозное изменение вен гроздевидного сплетения, располагающихся вокруг яичка. Зачастую это заболевание приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, снижению функций яичка и сопровождается высокой частотой бесплодия или ранним «мужским климаксом». Считается что около 50% случаев мужского бесплодия обусловлено наличием варикоцеле (35% первичного бесплодия и более 80% вторичного).

Сергей Терехин, заведующий детским урологическим отделением Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина отмечает, что, в основном, данное заболевание проявляется в период полового созревания – примерно с 12 до 14 лет.

«К нам чаще всего обращаются именно в этом возрасте. Бывают случаи проявления варикоцеле и в более юном возрасте, но это скорее исключения, связанные с различными пороками почек, аномальным кровоснабжением и так далее», - отмечает Сергей Терехин.

В чем причина болезни

Развитие варикоцеле объясняется тем, что венозные клапаны, которые должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо. При повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) оно начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.

Другая причина варикоцеле заключается в особом анатомическом взаимоотношении почечной вены и верхней мезентериальной артерии с образованием так называемого аортомезентериального «пинцета».

Постепенно, под воздействием повышенного давления, вены начинают увеличиваться в размерах, растягиваться, расширяться. В зависимости от прочности стенок вен у разных людей и от величины венозного давления, такое растяжение может достигать разных степеней. Венозная сеть вокруг яичка становится все больше и больше, и в выраженных случаях яичко оказывается как бы погруженным в губку из венозных сосудов. Такая кровяная «подушка» из венозных сосудов вокруг яичка приводит к тому, что терморегулирующая функция мошонки утрачивается, и яичко перестает охлаждаться. Следовательно, пониженной температуры, необходимой для выработки сперматозоидов, больше нет, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. Именно поэтому варикоцеле является одним из основных факторов мужского бесплодия.

Как выявить

Сергей Терехин отмечет, что обнаружение данного заболевания элементарно. «Во время осмотра специалист обязательно заметит увеличение размеров мошонки. Причем, это не просто увеличение, как при водянке или грыже. Именно над яичком или сбоку от него появляются гроздевидные припухлости мягкой эластичной консистенции. По сути, это расширенные сосуды. Бывает, что молодые люди сами обращают внимание, когда после физической нагрузки у них появляются какие-то неприятные ощущения в левой половине мошонке. Кстати, в 99% случаев варикоцеле наблюдается именно в левой части – это связано с особенностями кровоснабжения яичек», - пояснил заведующий детским урологическим отделением больницы им. Калинина.

При этом Сергей Терехин отметил, что «просматривают» эту патологию крайне редко. По его словам, скорее, наоборот, идет гипердиагностика, и частные клинику порой агитируют родителей на проведение операций. Ведь это стоит немалых средств. «А когда по воле случая эти люди приходят к нам, выясняется, что в операции нет необходимости – можно обойтись консервативными методами лечения. Назначаются препараты, повышающие тонус стенки сосудов и улучшающие периферическую микроциркуляцию», - объяснил специалист.

Как лечить

Консервативное лечение проводится при варикоцеле в начальной стадии, чтобы не допустить прогрессирования патологии. При первой степени возможно полное излечение без проведения хирургического вмешательства. В 30-40% наблюдений варикоцеле первой стадии проходит самостоятельно. При начальной второй степени консервативное лечение варикоцеле эффективно лишь в 1/3 наблюдений.

Специалисты отмечают, что хирургическое лечение необходимо проводить детям с двусторонним варикоцеле, при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон, а также в случаях одностороннего варикоцеле второй и третьей степени.

Основной принцип хирургического лечения варикоцеле заключается в прекращении тока крови по внутренней семенной вене и ее ветвям (коллатералям), а также в устранении застоя крови в расширенных венах мошонки. При этом важно сохранять внутреннюю семенную артерию и лимфатические сосуды яичка.

Метод лечения варикоцеле должен выбираться с учетом данных исследования, индивидуальных особенностей и возраста пациента, а также вида варикоцеле и риска осложнений.

Возможные осложнения

Среди проблем лечения на первом месте стоят развитие отека яичка и водянки оболочек яичка (лимфостаз яичка и оболочек, лимфоцеле, гидроцеле). Это связано либо с глубоким проникновением склерозирующих препаратов, либо с пересечением или перевязкой лимфатических путей яичка, проходящих рядом с веной.

Наименее травматичны для лимфатической системы яичка операции с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники, а также те склерозирующие процедуры, при которых склерозирующее вещество вводится открытым способом под зрительным контролем.

Справка

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, различают 4 степени варикоцеле:

- 0 степень - вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография);

- 1 степень - расширение вен прощупывается в положении стоя, в положении лежа варикоцеле не определяется;

- 2 степень - расширенные вены прощупываются и в положении стоя, и в положение лежа;

- 3 степень - расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.

Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Факт

К 10 годам варикоцеле диагностируется у 6% мальчиков, с 13 до 17 лет - у 10-16%.

Около 90-95% пациентов имеют варикоцеле слева, в 2% случаев варикоцеле встречается справа, и около 8-10% детей имеют 2-стороннее варикоцеле.

Мнение

Сергей Терехин:

- Тактика лечения варикозного расширения вен мошонки в детстве направлена именно на консервативное лечение. Это может быть не обязательно признаком порока или аномального кровоснабжения яичка, или отсутствия клапанного аппарата вен. Часто это носит функциональный характер, связанный с гормональной перестройкой во время полового развития. Причем приблизительно в 60-80% случаев с возрастом патология исчезает.

Естественно, до 18 лет мы следим за пациентами и развитием заболевания. Они с периодичностью раз в три-шесть месяцев к нам приходят на осмотр. Ведь патология довольно серьезная, так как касается способности к размножению.

Помимо бесплодия варикоцеле может привести к атрофии яичка. Ведь из-за затруднения венозного оттока, оно испытывает недостаток в питании. А это, в свою очередь, дает снижение гормональной функции, то есть уровня тестостерона. Как следствие облик мужчины, его деятельность и половая функция также снижаются. Но в 18 лет даже при варикоцеле в третьей стадии, эректильная дисфункция у молодых людей еще не наступает. Это проявляется все же в более взрослом возрасте.

Справка

Существуют регламентирующие документы, где прописан обязательный возраст, в котором мальчика должен осмотреть детский уролог. Периодичность такая: первый осмотр в возрасте до трех месяцев, затем мальчика надо приводить на прием к детскому урологу в один, два, три, пять, семь, девять, двенадцать и пятнадцать лет. Последний раз перед совершеннолетием – в 17 лет.

Факт

В настоящее время существуют 4 основных оперативных способа лечения:

- открытая (обычная) операция;

- операция из минидоступа;

- эндоскопическая операция;

- микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Рецидивы варикоцеле могут быть связаны с неполным прекращением тока крови по внутренней семенной вене или развитием дополнительных вен, имевших малый калибр в момент операции. Частота возникновения рецидивов от 2 до 25%.

Хорошие результаты при рецидивах варикоцеле позволяет получить антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа и эндоваскулярная склеротерапия.

Эффективность хирургического лечения в отношении восстановления функции яичка снижается с возрастом: в 13 лет - 70-90%, в 20 лет - 35-50%, в 30 лет – 0-2%, что связано с прогрессирующим процессом в яичке. Значительно медленнее восстанавливаются показатели спермограммы после пересечения внутренней семенной артерии. Негативно влияет на сперматогенез послеоперационный лимфостаз и водянка яичка.

Обследования

Если степень варикоцеле маленькая, то нужно провести специальное обследование – УЗИ или допплерографию мошонки. УЗИ или допплерография при подозрении на варикоцеле обязательно должны проводиться в двух положениях пациента - лежа и стоя. Если это не сделано, обследование теряет всякий смысл. Какой именно метод обследования выбрать, большого значения не имеет. Допплерография точнее, и позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз. Однако выполненное грамотным специалистом УЗИ органов мошонки также рассеивает все сомнения по поводу диагноза варикоцеле.

Принципы оперативного лечения

Так называемая операция Иванисевича, заключающаяся в перевязке только яичковых вен, применяется, в основном, взрослыми урологами. Детские урологи отдают предпочтение операции Паломо, когда перевязываются и пересекаются и яичковые вены и артерия, но с обязательным сохранением лимфатических стволов. Выполняются обычно традиционные открытые вмешательства из мини доступа или эндоскопические (они же - лапароскопические).

Александра СЕВОСТЬЯНОВА,
31.05.2011